Беременность и вирус COVID-19
Данная статья продолжает тему беременности и коронавирусной инфекции, затронутую нами в марте этого года. В тот период пандемия в Европе и Израиле была на подъеме, информации о коронавирусе-2 было очень мало. С тех пор прошло немного времени и нельзя сказать, что накоплен достаточный опыт для понимания воздействия вируса COVID –19 на беременность. Вот некоторые материалы на эту тему, опубликованные в ведущих медицинских источниках.
Беременность требует особого подхода в отношении профилактики, диагностики и ведения:
• во время беременности происходят физиологические изменения в сердечно-сосудистой, респираторной и иммунной системах в организме женщины
• необходимо учитывать возможность воздействия инфекции на состояние здоровья плода/новорожденного.
На чем основываются данные о беременности в условиях эпидемии COVID-19:
• на изучении 108 случаев коронавирусной инфекции у беременных, опубликованных в медицинской литературе
• отсутствуют публикации, касающихся особенностей заболевания коронавирусной инфекцией в первом триместре беременности
• в большинстве случаев промежуток времени между фактом заражения и последующими родоразрешением было коротким
Протекает ли заболевание коронавирусом-2 для беременной женщины тяжелее?
Это логично было бы предполагать, поскольку обычно при беременности:
• есть относительное ослабление клеточного иммунитета
• легочные резервы снижены
• потребность в кислороде повышается
А также, если брать в расчет данные по изучению подобных инфекций в прошлом:
вирус- SARS - материнская смертность возросла на 25% (в отличие от общей смертности 10%)
вирус- H1N1: 1% от всех заболевших, 5% от всей смертности
По данным представленным китайскими врачами (по результатам 38 случаев):
• ни в одном из случаев не отмечается смертность матери
• в двух случаях (5%) потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии, остальные случаи протекали легко
• клинические проявления: температура (87%), кашель (60%), лимфопения (80%)
• все случаи касались третьего триместра беременности
• время между обнаружением вирусного заболевания и последующим родоразрешением - в среднем 13 дней.
(Статья из журнала "Ланцет" 2020. Чен и др.)
Результаты изучения диагностических исследований беременных женщин с коронавирусной пневмонией:
• у 15 беременных женщин была диагностирована коронавирусная пневмония.
• у всех пневмония протекала в легкой форме с характерными КТ-изменениями по типу "мутного стекла".
• роды не вызывали ухудшения течения заболевания
• течение заболевания у беременных было таким же, как и в общей популяции заболевших женщин
• все беременные женщины выздоровели и неонатологические (касающиеся новорожденных) результаты были хорошими.
(Статья их журнала AJR 2020 Лиу и др.)
Основываясь на данных о материнской заболеваемости вирусом COVID-19, можно придти к выводу, что беременные женщины чаще всего болеют в легкой форме.
Далее рассмотрим вопрос об акушерских осложнениях вследствие COVID-19 инфекции:
Спонтанные аборты, замершая беременность:
• при инфекции вируса SARS: сообщалось о 4 случаях выкидышей из 7 в первом триместре беременности
• нет данных о вирусе COVID-19 в первом триместре беременности
• описан один случай внутриутробной гибели плода на 34 неделе при тяжелом клиническом течении беременности
Преждевременные роды:
• зафиксировано 47% преждевременных родов
• большинство случаев после 36й недели
• большинство преждевременных родов были индуцированы по показаниям матери или плода
Угнетение состояния плода:
• отмечалось в восьми случаях из восемнадцати.
• один случай преждевременных родов был на 30 неделе из-за угнетения состояния плода
( По данным Ванга и др.)
Есть ли вертикальный путь заражения (то есть заражения плода от матери)?
• анализы околоплодных вод, плаценты и пуповиной крови были отрицательными
• из 75 проверенных новорожденных был обнаружен один случай заражения новорожденного через 36 часов после родов.
Нет данных о заражении плода вирусом COVID-19 в третьем триместре беременности.
• короткий промежуток времени между заражением и родоразрешением (в среднем 13 дней)
• отсутствуют данные о заражении в первой половине беременности
• описаны случаи обнаружения антител в крови новорожденных, родившихся от заболевших коронавирусом матерей, но заболевания плода не было обнаружено
(По статьям в журнале JAMA 2020 Донг и др,, а также Зенг и др.)
Возможно ли заражение во время родов?
• В более чем 90% родов было выполнено кесарево сечение
• Нет достаточных данных, описывающих естественные роды у зараженных матерей
• Нет также и данных, что кесарево сечение предупреждает заражение новорожденного.
Сложность клинической диагностики COVID-19 во время беременности может быть связана с:
• некоторым затрудненным дыханием обычно возможным на конечных этапах беременности
• лабораторными анализами, при которых возможен лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения.
• ограниченной возможностью использования при беременности аппаратных исследований (рентген грудной клетки, компьютерная томография).
Ведение беременности при доказанном инфицировании коронавирусом-2:
• рекомендуется многопрофильное лечение с привлечением инфекциониста, акушера-гинеколога, анестезиолога
• при тяжелой форме заболевания предпочтение следует отдавать здоровью матери
• выполнение рентген исследований (снимок, СТ) при наличии соответствующих показании невзирая на факт наличия беременности
• назначение стероидов для созревания легких плода должно решаться согласно общепринятым критериям, в зависимости от состояния матери и возраста беременности.
В процессе ведение родов следует принимать во внимание, что:
• факт заболевания матери коронавирусной инфекцией не является показанием для безотлагательных родов - решение о начале родов принимается в зависимости от клинического состояния матери, возраста беременности, состояния плода
• необходимо проводить постоянный мониторинг плода в процессе родов
• нет противопоказаний к родоразрешению естественным путем
• роды должны проходить при максимальной защите медицинской бригады и минимуме сопровождающих лиц.
Неонатальные результаты (по результатам 87 случаев беременности с вирусом COVID-19):
• большинство новорожденных родились с хорошими оценками их состояния
• несколько случаев заражения новорожденных с течением болезни в легкой форме наблюдалось при недоношенности
• описано несколько случаев с рентгенологической картиной пневмонии и лейкопенией у новорожденных
• был зарегистрирован случай смерти 8-дневного новорожденного, рожденного на 34 неделе
Ведение в послеродовом периоде:
• 14-дневная изоляция новорожденного от матери для предупреждения заражения
• можно давать сцеженное материнское молоко (тестирование материнского молока)
• возможность совместного пребывания в изоляции матери с ребенком следует решать в индивидуальном порядке. При этом необходимо учитывать состояние здоровья матери и наличие соответствующих условий в послеродовом учреждении.
Ведение беременности в период эпидемии – нужны ли изменения?
• отказаться на данный период времени от лечения бесплодия
• ведение беременности продолжать амбулаторно
• ведение беременности с повышенным риском согласно обычным критериям, принятым в женской консультации
• генетические консультации, исследования околоплодных вод и плаценты, измерение толщины воротникового пространства, скрининг анатомии плода следует проводить в обычном режиме.
Есть ли особые рекомендации для беременных, работающих в период эпидемии?
Рекомендовано взвесить вариант работы по принципу превентивной осторожности, и, по мере возможности, отстранить беременных от работы с высоким риском контакта с вирусом, особенно на ранних стадиях беременности.
Заключение:
• клиническое течение заболевания коронавирусной инфекцией в период беременности, не тяжелее, чем у небеременных пациенток
• в настоящее время нет четких данных свидетельствующих о вертикальном заражении плода
• дата и способ родоразрешения определяется в зависимости от акушерских показаний и клинического состояния матери.
• пока нет работ о влиянии инфекции COVID-19 на течение первого триместра беременности, а также повышения риска осложнений беременности (спонтанные аборты, преждевременные роды, патология плаценты и др.).
(Материалы приведены на основе публикации проф. Иоава Януна, медицинский центр"Шиба")
Доктор Михаил Алон, руководитель международной медицинской компании EMS Worldwide Ltd